沙縣區總醫院便民門診窗口，群眾在咨詢慢性病報銷問題。 許琰攝
對65歲的高血壓患者王小明而言，福建省三明市第一醫院心內科主任醫師余新已成為“最熟悉的陌生人”。“我現在都不在這里開藥了。”若不是相約在醫院接受采訪，王小明也不知道什么時候才會再見到自己昔日的治療醫生，“過去都是找余醫生看病，他開的藥很有效。后來，這種藥在社區醫院能免費開到，我就很少來第一醫院看病。”
為做好慢性病管理，三明對已確診的高血壓、糖尿病等6類患者免費提供39種基本藥物干預。擁有門診特殊病種病歷“紅本本”的王小明們，現在只要去社區醫院等基層網底就診，就能享受到這份保障。與此同時，通過長期處方、基層引導等方式，余新們面前少了很多“熟面孔”，把更多號源留給最需要的疑難病癥患者，用在刀刃上。
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走過十多個春秋的三明醫改，在前階段基本解決群眾“看病難、看病貴”問題的基礎上，正不斷拓展改革的深度和廣度，推進分級診療，努力實現群眾“看好病、治未病、大健康”。“三明醫改已經從機制體制的‘大破大立’，走向具體工作中的‘邊破邊立’。”三明醫改的全程參與者、三明醫改領導小組秘書處副主任周顯葆表示，“打補丁”的時機到了，三明將“小破大立”。
三明市第一醫院開展藥品零差率，杜絕以藥養醫。 周志鴻攝
場景一：三明市第一醫院
“滬二代”退休工人看病負擔小了，DRG收付費一體化改革順了
解決看病負擔重，是三明醫改的出發點。三明是一座老工業城市，退休人員比重較大。醫改前，藥品和耗材價格虛高，百姓感到看病難、看病貴。
“以前怕花錢，治療有一陣沒一陣。”有著15年高血壓病史的王小明是一位“滬二代”。上世紀五六十年代，多家企業從大上海遷入小三線，數以萬計的上海子弟來到三明，他的父親也是其中一員，進入三明建筑公司工作。老人退休后，王小明接班入職，昔日，這些上海子弟和家屬為三明建設作出貢獻。如今，步入晚年的他們享受到三明醫改成果，“藥按時吃，看病不怎么花錢。我現在血壓控制得不錯，也有力氣打零工貼補家用。”
三明的藥越來越惠民。在前期工作的基礎上，去年至今，三明繼續推進藥品耗材集中采購降價，藥品耗材聯合限價采購“三明采購聯盟”覆蓋全國16個省份的35個地市，中選耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，節約費用5.68億元。
降費的同時，還有陽光和便利。王小明的孩子上周腿部肌腱撕裂，從急診走綠色通道住進了骨科病房，在床旁就能辦理入院手續。護士告訴他骨科是試點無陪護病房，讓他不用擔心患者照顧問題。經管醫生在詳細了解病情之后告訴他現在三明實現C-DRG收付費打包價，就算多花了也按打包價來算個人費用，讓他一下子安了心。
第一醫院病案科科長魏宏全程參與了C-DRG（按疾病診斷相關分組）收付費一體化改革。在試點初期，團隊撰寫9000多條三明市臨床疾病診斷術語，擬定基本結算流程，漸漸贏得了衛健委、醫保局等主管部門的信任；隨后，為了讓各醫院對政策的理解沒有偏差，她們又利用業余時間挨個給兄弟醫院做培訓，推動共識達成。
“患者至上。開句玩笑，我們這里出門右轉衛健委、左轉醫保局，最方便投訴了。”魏宏說。
目前，三明C-DRG改革總體運行良好，術語增至3.18萬條，病種組從788優化調整為839。2022年，C-DRG結算醫保基金支出占住院基金比例達72.94%，相對節約醫療費用5943.23萬元。
讓公立醫院回歸到公益性、醫生回歸到專心看病、藥品回歸到治病功能。在此過程中，三明藥品耗材收入占比由2011年的60%下降到29.5%，醫療服務收入占比由18%提高到46.31%，公立醫院保持平穩發展勢頭；與此同時，三明先后實行全員目標年薪制、全員崗位年薪制等一系列改革舉措，醫生平均年薪由5.65萬元增加到2022年的20.11萬元，實行薪酬制后年均增長8.08%。
余新主任醫師對此有著鮮明的感受。他的診查費從10元增至48元，還有不少治療費用、手術費用得以增長，而耗材費用，以支架為例，從三五千元逐漸降至八百元。“我們現在探索按健康績效優績優酬，不再按量考核，非必要的檢查項目越來越少。以后老百姓越少生病、治愈后越少復發，醫生收入反而越高。”余新說。
在沙縣區高橋鎮衛生院，通過遠程診療，村民在鄉鎮衛生院就能享受到專業的醫療影像服務。
場景二：沙縣區總醫院
縣鄉村一家人一條心一本賬，“緊密型”醫共體到底有多緊密？
縣級醫院是縣域常見病、多發病以及急危重癥病人的救治中心。三明全市11個縣（市、區）全部組建了緊密型醫共體——總醫院，將縣鄉村三級醫療機構統一歸總醫院管理，把鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設為總醫院分院，打破橫向和縱向壁壘，形成責任共擔、利益共享的共同體。
從院領導到全縣健康“守門人”，沙縣區總醫院黨委書記萬小英在這種角色變化中感受到深深的責任。在三明，通過年薪制改革，政府管院領導，院領導管醫生，她現在管理著全縣1400多名醫務人員。
管理機制逐步成熟，這從萬小英的夜間電話數量中也能看出來。“醫院的投訴電話留我的，衛健局接到監督電話也直接把我的手機號報過去，以前凌晨一兩點，早上五六點進電話是常有的事情。現在團隊成長了，他們都能更好地處理，我就很少接到半夜的電話。”
作為“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的關鍵所在，醫療水平的提升是醫共體義不容辭的責任。“之前我接到電話，一個鼻咽癌的病人，說沒有科室收他。當時我直接幫他聯系，打給鼻咽相關的五官科、能做腫瘤外科手術的普外科，都因為缺乏化療知識，不敢收，怕惹糾紛。”萬小英說，“對于患者的電話，我也理解，病人打這個電話時肯定特別無助，但那一次真的沒辦法。”
怎么辦？萬小英說出了三劑藥方——向上借力、本級發力、向下助力。
“施藥”過程伴隨著大量創新。比如，在福建省衛健委的支持下，今年5月省腫瘤醫院派駐專家到院任掛職副院長，幫扶新開設的腫瘤科，成為全市首家擁有腫瘤科的縣級醫院。“腫瘤科背后站著的不止一位專家，而是一家省級醫院。”
還有建立綜合下鄉巡診隊，把總醫院南北兩區中級以上職稱的醫務人員“盤起來”，共“106將”，分為6個小隊，充分利用考核手段，將巡診列入績效管理，還組織6隊PK，提升“下沉”的積極性。同時，進一步推進縣域影像、檢驗等技術中心資源共享，輻射帶動基層醫療衛生機構能力提升。
萬小英將緊密的定義用九個字概括：一家人、一條心、一本賬。
通過建立總醫院（醫共體）范圍內人員柔性雙向流動機制，統籌使用核定的編制總數，實行“縣管鄉用、鄉聘村用”，總醫院內部人員成為“一家人”，互幫互助。
在現階段各基層網底發展狀況不一的情況下，“一條心”頗為重要。“有的老人不能動，我們得入戶做B超，可部分鄉鎮衛生院沒有B超醫生，就通過調劑來解決。”
“一本賬”即三明實行縣域醫保基金打包支付，把醫保基金按年度、按縣域、按人頭包干給各總醫院，實行“超支不補、結余留用”，群眾看病少，醫保有結余，可以用于薪酬分配和健康促進，引導醫院和醫務人員將“治已病”與“治未病”并重。
為什么無論是調劑資源還是分級轉診，分院都能很好地配合總醫院？
這正是緊密的價值所在。“人財物都歸總醫院管，他們的考核在我這里……”萬小英表示，緊密帶來的不僅僅是責任，同樣也是高質量發展的機遇。
醫改：簽約鄉村醫生上門服務 鄧書榕攝
場景三：三明市衛健委
從大破大立到小破大立，亟須培養專業化總醫院帶頭人
三明市衛健委位于沙溪東岸的一條深巷內，是一棟有些年頭的五層小樓。這些年，隨著三明醫改聲名鵲起，這里變得愈發繁忙。
“從‘以治病為中心’到‘以健康為中心’，健康管理是下一步三明醫改的工作重點。”從樓道口開始，周顯葆就開始用那濃厚的閩地口音，熱情地“科普”起三明醫改。周顯葆認為，三明醫改機制體制的大動作“差不多了”，接下來就是如何“打補丁”。
“人才，特別是總醫院領導崗位，是當前最急需的‘補丁’之一。現在只能考驗縣領導的眼光，選人準不準。”周顯葆坦言，建設緊密型醫共體，主要目的之一便是推進分級診療，解決上級不肯放、基層接不住、百姓不信任的問題。但經過調研，個別院長依然停留在過去的角色，或者管理水平跟不上新的形勢，總醫院內部便出現上下聯動不緊密的問題。
他們思考過，解決這一問題，若靠內部交流，涉及縣管、市管差異，只有極少數由下而上的案例；外部引進，也沒那么容易。因此，最優解還是推進專業化、職業化的培訓，在管理運行、成本管控、薪酬分配等方向不斷提升——當地設立3500萬元專項經費，實施總醫院黨委書記（院長）、優秀學科帶頭人、優秀青年醫師、復合型醫防人才和鄉村醫生“4+1”人才培養計劃。
“醫改是以問題為導向。市委市政府主要領導都是一任接著一任抓，一茬接著一茬干，不是一蹴而就的。”周顯葆認為，改革紅利來源轉換迫在眉睫。
前期，三明通過騰籠換鳥，使得醫生收入增長、病人支付費用下降、醫保基金結余同時兼顧，但這種紅利的空間越來越小——經歷了10次醫療服務價格調整后，藥品耗材不可能無限降價，藥企生產創新藥的動力在哪？配送企業利益如何保障？因此，三明醫改在后期更多轉為向健康管理要紅利。
比如，多個總醫院開展“兩師兩中心”（疾病管理師、健康管理師和疾病管理中心、健康管理中心）建設，培訓健康管理醫師和疾病管理師，開展重點人群篩查與健康管理，實施常見病多發病早干預行動。又如，慢病管理中建設本地“死因譜”“疾病譜”，有的放矢地建設重點學科專科，根據趨勢建立相應的健康干預策略以及健康管控機制。
健康是1，其他是后面的0，作為全國唯一深化醫改經驗推廣基地，三明醫改不停步。
三明市醫療保障基金中心 周志鴻 攝
尾聲：
“激動”與“不動”，滬明合作帶來新可能
每個三明人都是醫改的親歷者。
王小明看中醫改能省錢，余新認為醫改提高了就診效率，魏宏眼中的醫改是“有趣的”，萬小英認為醫改充滿責任感，而周顯葆則說，做成醫改這個事業，這輩子活得值了。
當然，醫改仍將面臨荊棘：薪酬制度改革能否既調動醫生積極性，又不至于多得讓百姓覺得太過？分級診療能否獲得更多人的理解和信任？醫保能否更多為新技術施展保駕護航？
但它的確在全國“闖”出了名堂。
“我們做培訓時，臺下往往很激動，但等他們回去稍微過段時間，就‘不動’了。‘其經驗值得各地因地制宜借鑒’推進得并不容易。”周顯葆認為，滬明合作為三明醫改的完善和推廣提供了新的可能，“三明所需，上海所能。上海專家有著一流的眼界、技術和經驗，能幫我們更好地總結提煉，并為三明醫改的未來指點迷津。”
作者：特派記者 趙征南
責任編輯：陳文
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